Un tema sempre molto delicato è quello della tutela dei soggetti fragili, e ciò vieppiù nel caso in cui, come spesso accade soprattutto per le patologie che comportano infermità e/o perdita di lucidità, la persona ha bisogno sia di cure mediche, sia di cure assistenziali. Difatti, se è certo che le spese per le terapie mediche sono a carico del servizio sanitario nazionale, lo stesso non può dirsi per le spese relative all’assistenza (si pensi al ricovero in strutture con servizio c.d. alberghiero o alle attività di cura personale, igiene ecc. per le persone non autosufficienti). È il caso delle persone affette da Alzheimer: specie nella fase terminale, i pazienti necessitano di assistenza e monitoraggio continui che spesso impongono il ricovero in apposite strutture. Benché il ricovero sia senza dubbio motivato da ragioni mediche – la persona da ricoverare è affetta da malattia in fase terminale – i parenti faticano ad ottenere che la relativa spesa sia ritenuta interamente a carico del servizio sanitario.La questione è duplice: ex ante, si pone il problema dell’accesso alla casa di cura già a spese del SSN; ex post, il tema diviene quello di presentare una richiesta di rimborso delle rette indebitamente pagate, o di opporsi al decreto ingiuntivo ottenuto dalla casa di cura per il pagamento delle rette non pagate. La norma cardine del nostro ordinamento è il D.P.C.M. 14 febbraio 2001, denominato “Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie”, che definisce l'assistenza socio-sanitaria come quella che “viene prestata alle persone che presentano bisogni di salute che richiedono prestazioni sanitarie ed azioni di protezione sociale, anche di lungo periodo, sulla base di progetti personalizzati redatti sulla scorta di valutazioni multidimensionali” (art. 2, c. 1). Avv. Irene Margelli
Ovviamente la prima questione è la più dirimente ed urgente, perché pone questioni di inclusione, di non discriminazione e di effettività del diritto alla salute. Chi può permetterselo intanto ottiene assistenza, e poi chiede che questa sia erogata secondo quanto la legge prevede (e la Cassazione gli da ragione, come vedremo).
Chi non può permetterselo, se non riesce ad accedere in regime di esenzione, non ottiene le cure, in totale spregio all’art. 32 Cost.1. Gli interventi normativi
Come chiarisce l’art. 3 del citato DPCM:
La disciplina è stata integrata con il DPCM 29 novembre 2001, che stabilisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e include l'assistenza sociosanitaria per le persone non autosufficienti, come i pazienti affetti da Alzheimer. In estrema sintesi, la componente sanitaria del ricovero è interamente a carico del SSN, mentre la componente alberghiera (vitto e alloggio) può essere a carico del paziente, salvo diverse disposizioni regionali o esenzioni.
Queste prestazioni sono di competenza delle unità sanitarie locali ed a carico delle stesse e sono inserite in progetti personalizzati di durata medio/lunga ed erogate in regime ambulatoriale, domiciliare o nell'àmbito di strutture residenziali e semiresidenziali;
Tali attività sono di competenza dei comuni e sono prestate con partecipazione alla spesa da parte dei cittadini, stabilita dai comuni stessi.
Le attività si esplicano attraverso: a) interventi di sostegno e promozione a favore dell'infanzia, dell'adolescenza e delle responsabilità familiari; b) interventi per contrastare la povertà nei riguardi dei cittadini impossibilitati a produrre reddito per limitazioni personali o sociali; c) interventi di sostegno e di aiuto domestico familiare finalizzati a favorire l'autonomia e la permanenza nel proprio domicilio di persone non autosufficienti; d) interventi di ospitalità alberghiera presso strutture residenziali e semiresidenziali di adulti e anziani con limitazione dell'autonomia, non assistibili a domicilio; e) interventi, anche di natura economica, atti a favorire l'inserimento sociale di soggetti affetti da disabilità o patologia psicofisica e da dipendenza, fatto salvo quanto previsto dalla normativa vigente in materia di diritto al lavoro dei disabili; f) ogni altro intervento qualificato quale prestazione sociale a rilevanza sanitaria ed inserito tra i livelli essenziali di assistenza secondo la legislazione vigente. Dette prestazioni, inserite in progetti personalizzati di durata non limitata, sono erogate nelle fasi estensive e di lungoassistenza;
sanitari e sociali nell'àmbito del processo personalizzato di assistenza, dalla indivisibilità dell'impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell'assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell'assistenza”.
Dette prestazioni a elevata integrazione sanitaria sono erogate dalle aziende sanitarie e sono a carico del fondo sanitario. Esse possono essere erogate in regime ambulatoriale domiciliare o nell'àmbito di strutture residenziali e semiresidenziali e sono in particolare riferite alla copertura degli aspetti del bisogno socio-sanitario inerenti le funzioni psicofisiche e la limitazione delle attività del soggetto, nelle fasi estensive e di lungoassistenza.2. I chiarimenti della Corte di cassazione
La Suprema corte, argomentando proprio in base alle disposizioni del DPCM, si è in più occasioni pronunciata in favore della possibilità di ottenere il ricovero in una Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) a spese del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per i pazienti affetti da Alzheimer.Già con la sentenza n. 4558/2012, la Corte di Cassazione aveva confermato che per i pazienti con patologie invalidanti gravi (come l'Alzheimer) l'intero costo del ricovero in RSA può essere a carico del SSN, poiché si tratta di prestazioni sanitarie e non solo assistenziali, così statuendo: “l’attività prestata in favore di soggetto gravemente affetto da morbo di Alzheimer ricoverato in istituto di cura è qualificabile come attività sanitaria, quindi di competenza del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell’art. 30 della legge n. 730 del 1983, non essendo possibile determinare le quote di natura sanitaria e detrarle da quelle di natura assistenziale, stante la loro stretta correlazione, con netta prevalenza delle prime sulle seconde”. Ancora, nel caso in cui le prestazioni di natura sanitaria non possano essere eseguite “se non congiuntamente” alla attività di natura socioassistenziale, cosicché non sia possibile discernere il rispettivo onere economico, deve sempre prevalere la natura sanitaria del servizio, in quanto le altreprestazioni di altra natura debbono ritenersi avvinte alle prime da un nesso di strumentalità necessaria, essendo dirette alla “complessiva prestazione” che deve essere erogata a titolo gratuito, dimostrata la natura inscindibile ed integrata della prestazione.Più di recente, con la sentenza n. 13714/2023, la Suprema corte ha chiarito che non si può operare alcuna distinzione delle prestazioni sanitarie erogate dalla struttura rispetto alla componente alberghiero-assistenziale, poiché il criterio rimane sempre quello della “integrazione tra le prestazioni, ovvero della unitaria ed inscindibile coesistenza dei due aspetti della prestazione, che ne produce l’integrale addossamento degli oneri economici sul Servizio Sanitario Nazionale”. Pertanto, nell’individuazione dell’eventuale discrimine fra le distinte prestazioni, non deve farsi riferimento alla tipologia di struttura ma esclusivamente alle condizioni effettive del malato, per valutare se il piano terapeutico personalizzato risulti effettivamente necessario “in relazione alla patologia della qualerisultava affetto (morbo di Alzheimer), dello stato di evoluzione al momento del ricovero e della prevedibile evoluzione successiva della suddetta malattia, di un trattamento sanitario strettamente e inscindibilmente correlato con l’aspetto assistenziale perché volto, attraverso le cure, a rallentare l’evoluzione della malattia e a contenere la sua degenerazione, per gli stati più avanzati, in comportamenti autolesionistici o potenzialmente dannosi per i terzi”.La Corte di Cassazione ha dunque confermato, una volta di più, che il diritto alla salute prevale su ogni altra considerazione economica. La stessa posizione è sempre più spesso assunta dalle corti di merito, prime tra tutte il Tribunale di Firenze e quello di Milano. È quindi fondamentale raccogliere documentazione medica e, se necessario, far valere il principio che l'Alzheimer è una patologia che richiede assistenza sanitaria continua.3. Prassi operative e aspetti economici
Come ben sa chiunque abbia avuto esperienza in materia, una volta preso contatto con la RSA si pone il problema, che può risultare anche molto gravoso, del trattamento economico.Difatti, se è pacifico che la componente c.d. sanitaria del ricovero è sempre a carico del SSN, accade che alcune strutture pongano a carico del paziente (o del Comune di residenza, in funzione del reddito e alla normativa regionale, la componente c.d. alberghiera.Come anticipato, si tratta di una prassi sanzionata dalla Corte di Cassazione, che ha riconosciuto il diritto dei pazienti e dei loro familiari di richiedere che l'intero costo sia considerato sanitario se le condizioni patologiche del paziente lo giustificano.
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